En el examen del cuello destacan estructuras como las vértebras cervicales, los músculos trapecio y esternocleidomastoídeo, los cartílagos hioides, tiroides y cricoides, la tráquea, ganglios linfáticos, la glándula tiroides, las arterias carótidas y las venas yugulares. El músculo esternocleidomastoídeo se inserta en el esternón y el tercio medial de la clavícula, en un extremo, y el proceso mastoides, en el otro. El músculo trapecio se extiende desde el borde lateral de la clavícula, la escápula y las vértebras cervicales, hasta el promontorio occipital. Entre estas estructuras se configura el triángulo posterior que está delimitado entre el trapecio, el esternocleidomastoídeo y la clavícula, y el triángulo anterior, entre el esternocleidomastoídeo, la mandíbula y la línea anterior del cuello. La arteria carótida y la vena yugular interna quedan debajo del esternocleidomastoídeo, hacia el borde anterior. La glándula tiroides está formada por dos lóbulos laterales, del porte de un pulgar, unidos al medio por un puente de tejido llamado itsmo, que se ubica más abajo del cartílago cricoides. Los lóbulos laterales rodean los anillos cartilaginosos de la tráquea y quedan cubiertos por el borde anterior del músculo esternocleidomastoídeo. La arterial carótida común se bifurca en una división interna y otra externa un poco antes del ángulo de la mandíbula, a la altura del borde superior del cartílago tiroides ("manzana de Adán"). La vena yugular externa cruza superficialmente el músculo esternocleidomastoídeo, en dirección hacia arriba y adelante.
Arterias Carótidas
En el caso de carótidas hay que inspeccionar, palpar y auscultar. En la inspección podemos notar si estas son tortuosas, por ejemplo si tienen cuello de pollo. A la palpación notamos las pulsaciones y cómo son (normales, aumentadas o disminuidas). A la auscultación se verifica la presencia o no de soplos, describiendo su intensidad (suave-moderado-intenso) y su sincronicidad con el pulso. Su configuración elongación, tortuosidad, aneurismas, cuello de ganso, y si hay Thrill a la palpación.
Venas Yugulares
Mencionar si están distendidas en forma permanente o si hay ingurgitamiento venoso. Colocar al paciente en la posición acostada y luego sentarlo para describir si las yugulares se vacían a 90º.Las venas yugulares se notan en grado variable en las distintas personas. Es frecuente que con la inspiración se tiendan a colapsar ya que con la presión negativa intratorácica se succiona la sangre hacia el tórax; en cambio, durante la espiración, y más aún, al pujar, disminuye la entrada de sangre al tórax y se produce una congestión de las venas y se ven ingurgitadas.
La observación es más confiable si se puede efectuar directamente en la vena yugular interna, pero como está debajo del músculo esternocleidomastoídeo, habitualmente no es visible. En ese caso, la alternativa es observar la vena yugular externa. Conviene que el paciente esté semisentado en un ángulo suficiente para ver el menisco superior de la vena (si el paciente estuviera totalmente acostado con 0º de inclinación, la vena se vería ingurgitada hasta el ángulo de la mandíbula). El cuello debe estar despejado y la cabeza ligeramente girada hacia el lado opuesto. Una luz tangencial ayuda a ver mejor las ondas de la vena, las que no son palpables.La presión venosa central, o sea, la presión de la sangre a nivel de la aurícula derecha se puede estimar en base a la ingurgitación de la vena yugular. Si esta presión es alta, la vena se ve más ingurgitada; en cambio, si existe hipovolemia, se ve colapsada. Para estimar la presión se identifica el ángulo esternal (ángulo entre el manubrio y el cuerpo del esternón) y se coloca en ese sitio una regla en posición vertical. Un bajalengua se coloca transversal a esta regla y se lleva a la altura del menisco superior de la vena yugular. Esa distancia se mide en centímetros. Si el valor es superior a +3 o +4 cm se considera elevado. Desde el ángulo esternal a la aurícula derecha existiría una diferencia de 5 cm, que sumado a la medición anterior, daría una idea de la presión venosa central.
En algunos pacientes se logran ver unas ondas en la vena yugular. No hay que frustrarse si no se distinguen en todos. Es más fácil reconocerlas en paciente con un cuello largo y que no tienen taquicardia.
Existen dos ondas: la "a" y la "v". La primera ocurre justo antes del sístole (se debe a la contracción de la aurícula) y la segunda, durante el sístole, mientras la válvula tricúspide está cerrada y la aurícula se va llenando con la sangre que llega. Después de la onda "a" viene el descenso "x" (la aurícula termina de contraerse y se relaja) y después de la onda "v" viene el descenso "y" (cuando termina el sístole y se abre la válvula tricúspide, dando comienzo a la diástole). En el siguiente párrafo se revisa lo mismo con más detalle.
Al contraerse la aurícula derecha, el contenido de sangre se vacía al ventrículo derecho, pero ocurre algún grado de reflujo hacia las venas cavas y en la yugular se ve una onda "a" (dato mnemotécnico: contracción auricular). En presencia de condiciones que dificultan el vaciamiento de la aurícula al ventrículo (p.ej.: hipertensión pulmonar, estenosis de la válvula pulmonar) la onda "a" puede ser más grande. Después haberse contraído la aurícula, se cierra la válvula tricúspide debido al sístole ventricular, la aurícula se relaja (se produce el descenso "x") y se comienza a llenar en forma pasiva, con lo que se genera la onda "v" (dato mnemotécnico: llene venoso). Al abrirse nuevamente la válvula tricúspide, al comienzo de la diástole, se vacía la sangre de la aurícula al ventrículo por el gradiente de presión que se ha generado (se produce el descenso "y"). En condiciones de una insuficiencia de la válvula tricúspide se produce un reflujo de sangre hacia la aurícula y venas cavas con lo que la onda "v" aumenta notablemente. Como se puede apreciar, estas dos ondas ocurren durante el ciclo cardíaco. La onda "a" antecede el pulso arterial y la "v" coincide con él. Para distinguir a qué onda corresponden las oscilaciones que se ven en la vena yugular, conviene estar palpando concomitantemente un pulso arterial (p.ej.: el radial o el carotídeo del otro lado).
De acuerdo a lo mencionado anteriormente, las principales alteraciones que se pueden llegar a observar en el pulso venoso son: (1) una onda "a" grande en cuadros de hipertensión pulmonar o estenosis de la válvula pulmonar o tricúspide; (2) una onda "v" muy grande en caso de una insuficiencia tricúspide; (3) ausencia de onda "a" en caso de existir una fibrilación auricular. Un caso especial, que es muy difícil de distinguir, es en la pericarditis constrictiva en que el descenso de la onda "y" es muy brusco, para luego ascender (por la poca distensibilidad del ventrículo).
Tráquea
Indicar su posición, si esta desplazada hacia un lado o hacia otro. Tumor en el esófago o bocio puede desplazar a la traquea. Si no está desplazada se menciona que no está desplazada. Describir si hay protusiones o pulsaciones palpables sincrónicas con el pulso. Si hay tiraje se debe de describir si hay tiraje supraclavicular y si no hay tiraje negarlo. Debe palparse la traquea con los dedos índice y pulgar para determinar su consistencia y para detectar pulsaciones que se pudieran dar.
Ganglios Linfáticos.
Cuando los ganglios del cuello son patológicos, entonces se pueden describirlos. El tamaño normal de los ganglios linfáticos del cuello no permite que sean ni palpables ni mucho menos visibles, pues son muy pequeños. Cuando se palpan o son visibles son ganglios linfáticos patológicos, y se debe detallar: el número (si son muchos se mencionan "múltiples" –más de 4-), tamaño (en mm. o cm.), si están aislados o confluentes. La confluencia es importante porque hay patologías como el Linfoma, especialmente el de Hodgkin, en que confluyen varios ganglios formando una masa como pelota.
Otras características a observar son: movilidad (móviles o adheridos a piel o planos profundos), consistencia (blandos, duros o pétreos, o de consistencia renitente –consistencia que tiene los quistes, como vejiga llena de agua, absceso para drenar es renitente, indica localización de líquido-), localización en los diferentes triángulos y sensibilidad (dolor a la palpación). También al explorar los ganglios del cuello debe de recordarse los ganglios de otras partes del cuerpo, los pre y retroauriculares, axilares, epitrocleares e inguinales.
La exploración requiere de un método sistemático. La palpación de los ganglios se debe efectuar siguiendo el presente orden:
- Ganglios preauriculares.
- Ganglios retroauriculares.
- Ganglios occipitales.
- Ganglios submentonianos.
- Ganglios submaxilares.
- Ganglios cervicales anteriores.
- Ganglios cervicales posteriores.
- Cadena cervical profunda.
- Ganglios supraclaviculares.
No hay comentarios:
Publicar un comentario