EXAMEN DE LAS MAMAS

El examen  de las mamas es muy importante en las mujeres, especialmente para detectar precozmente la presencia de un cáncer. Se efectúa mediante la inspección y la palpación. El examen debe ser prolijo, respetando siempre el pudor de la paciente.

En la mama existe tejido glandular y fibroso, grasa subcutánea y retro mamaria. El tejido glandular se organiza en lóbulos y lobulillos que drenan a los conductos galactóforos, los que a su vez desembocan en el pezón. Con la edad el componente glandular se atrofia y es reemplazado por grasa. Para localizar las lesiones en las mamas, se divide virtualmente en cuatro cuadrantes. Casi todo el tejido glandular se encuentra en el cuadrante superior externo, el cual se prolonga hacia la axila formando una cola. El drenaje linfático se efectúa principalmente hacia la axila, pero también a regiones claviculares y estructuras profundas del tórax.

Inspección

En la inspección se observan ambas mamas tratando de descubrir asimetrías, abultamientos, deformaciones, retracciones, etc. El examen se efectúa estando la paciente acostada, sentada o de pié (hay que recordar que es una parte más del examen físico). Para distinguir asimetrías entre una y otra mama puede ser conveniente pedir a la persona que se siente y que ponga sus brazos a los lados en forma de jarra y empuje con sus manos contra las caderas. Después, se examina solicitándole que levante los brazos hacia arriba.

En las aréolas mamarias es posible distinguir unas prominencias pequeñas que corresponden a glándulas sebáceas (tubérculos de Montgomery) y algunos folículos pilosos.

Algunas mujeres presentan más debajo de las mamas, siguiendo la dirección de una supuesta línea mamaria embrionaria, unas formaciones solevantadas que corresponden a pezones, y eventualmente, mamas supernumerarias (recordar que esta condición es normal en animales mamíferos).

Si el pezón de una mama está aplanado o retraído (umbilicado) y esto ha ocurrido en el último tiempo, conviene tener presente la posibilidad de una lesión cancerosa que haya retraído el pezón. Si esta condición es antigua, probablemente no indique una condición de cuidado como la anterior.

Palpación

La palpación se efectúa habitualmente estando la paciente acostada de espalda. Se le pide que levante el brazo del lado que se va a examinar y coloque la mano detrás de la cabeza. Toda la glándula debe ser examinada, incluyendo los cuatro cuadrantes, el tejido bajo del pezón y la cola de las mamas. Además, se deben examinar las axilas.

El examen se efectúa presionando con los dedos contra la pared torácica. El recorrido puede ser en forma radial (desde el pezón a la periferia hasta completar todo el círculo) o por cuadrantes.

Si se tiene la sensación de palpar un nódulo, es necesario precisar:

La ubicación

El tamaño

La forma y si se logra delimitar con facilidad (bordes)

La consistencia

Si es sensible

Si es posible desplazar o está adherido a los tejidos vecinos.

Si la piel está comprometida (ej: enrojecida o con aspecto de “piel de naranja”)

Al tener la sensación de palpar un nódulo puede ser de ayuda palpar a continuación con las dos manos, para precisar mejor las características de la lesión.

Las mamas grandes son más difíciles de examinar y existe mayor riesgo que no sea posible palpar algunos nódulos.

En mujeres en edad fértil, es frecuente que en el período justo antes de su menstruación las mamas aumenten un poco de volumen, se hagan más sensibles y se palpen numerosos nodulitos del tamaño de granos de arroz. que no tienen mayor cuidado.

Las mamografías y ecografías complementan el examen de las mamas para precisar mejor la naturaleza de lesiones que se palpan o descubrir otras que no fue posible detectar.

Indudablemente la palpación y la inspección son acciones conjuntas y mediante ellas se va recogiendo información.

Factores de riesgo para desarrollar cáncer de mama:

Tener familiares cercanos que hayan tenido cáncer de mama

Haber tenido cáncer de mama

La edad (entre 40 años y por lo menos hasta los 65 a 70 años, dependiendo también de los antecedentes familiares)

Una menarquia precoz (antes de los 12 años)

El primer parto después de los 30 años

No haber tenido hijos

Una menopausia después de los 55 años

Es conveniente que las mujeres tengan el hábito de autoexaminarse (ojalá una vez al mes). Para esto levantan el brazo y se examinan la mama de ese lado con la otra mano. Una buena oportunidad es hacerlo al ducharse o al acostarse. Si están acostumbradas a examinarse, notarán precozmente una lesión que esté apareciendo.

Entre las lesiones palpables destacan:

Nódulos que corresponden a una enfermedad fibroquística de las mamas

Lesiones de bordes nítidos que corresponden a fibroadenomas (son más frecuentes en mujeres jóvenes)

Lesiones que corresponden a un cáncer de mamas. 
Si se palpa algo anormal, como un nódulo, va a ser necesario efectuar un estudio de imágenes (una mamografía, que eventualmente se complementa con una ecografía para distinguir entre nódulos sólidos y quistes).

Salida de líquido por un pezón

Puede salir en forma espontánea o al exprimir la glándula o el pezón mismo. Este líquido puede ser:

Galactorrea: es la salida de leche en condiciones en que la mujer no está lactando después de un embarazo. Entre las principales causas destacan trastornos endocrinológicos y ciertos medicamentos.

Ser una secreción serosa, hemática o serohemática: en estos casos cabe plantear la posibilidad de una lesión intraductal (habrá que identificar por cuál conducto galactóforo sale el líquido).

Secreción purulenta en relación a un proceso infeccioso

Examen de las axilas

La palpación de las axilas tiene especial importancia por la posibilidad de encontrar ganglios comprometidos. Separando un poco el brazo, el examinador palpa la axila presionando contra la pared torácica. Con su mano derecha, palpa la axila izquierda, y con la mano izquierda, la axila derecha.

Las mamas en el hombre:

Ginecomastia: es el desarrollo de las mamas en el hombre, más allá de lo normal. Es frecuente de observar en algunos jóvenes en la edad de la pubertad. En los adultos se observa ocasionalmente por trastornos hormonales, por la ingesta de algunos medicamentos o en enfermedades como la cirrosis hepática.

Los hombres también pueden tener un cáncer de mamas, pero es poco frecuente.

Mastitis

La mastitis es un término médico que se refiere a la inflamación de la glándula mamaria de primates y la ubre en otros mamíferos. La mastitis puede ser llamado también absceso subareolar, ectasia ductal, inflamación periductal o enfermedad de Zuska.¹Se denomina mastitis puerperal cuando ocurre en madres lactantes y no-puerperal en el resto de los casos. La mastitis raramente ocurre en hombres o animales machos. Por su similitud con los síntomas del cáncer de mama, se debe excluir uno para el diagnóstico del otro.

La mastitis es una condición frecuente en medicina veterinaria, tomando en ese campo, una definición similar. Generalmente afecta al ganado bovino, causado por una bacteria, endureciendo los pezones del animal, al igual que la ubre, cortando el suministro de leche y en su lugar segregando un líquido amarillento y oloroso que la mayoría de las veces se acompaña de residuos de sangre. Es capaz de provocar la muerte en casos muy severos.

Clasificación

La mastitis puede ser categorizada en cuadros sépticos o infecciosos—por bacterias, virus u hongos—y casos asépticos o inflamatorios. Dependiendo en el momento en que ocurre la mastitis, puede ser clasificada en mastitis puerperal, usualmente pocos días o semanas después del alumbramiento y en mastitis no-puerperal, en cuyo caso ocurre sin estar asociado a la lactancia. Como toda enfermedad, puede haber pacientes con episodios agudos, así como con cuadros crónicos.

Terminología

Dependiendo en la apariencia, los síntomas, las asumpciones etológicos y los hallazgos histopatológicos, se usan una variedad de términos para describir a la mastitis y sus aspectos relacionados:

§  Galactopoiesis: la producción continua de leche materna durante la lactancia.

§  Enfermedad secretora: la secreción anormal del sistema de conductos lactíferos, por lo general es el factor más común en la instalación de una galactoforitis. Las secreciones pueden tener la apariencia de leche o de un fluido luminal apocrino y frecuentemente producen micro-calcificaciones en el seno.

§  Síndrome de retención (o mastitis de retención): la acumulación de secreciones en los ductos, mayormente con inflamación intraductal.

§  Galactostasis: una acumulación similar que el síndrome de retención en la que se sabe que la secreción es leche materna.

§  Galactoforitis: inflamación del sistema de conductos de la glándula mamaria, por lo general como resultado de una enfermedad secretora o un síndrome de retención;

§  Mastitis de células plasmáticas: es la poco frecuente infiltración intraductal y de tejido circunvecinos por células plasmáticas y con frecuencia se abscedan y fistulizan.

§  Ectasia ductal: el ensanchamiento literal de los conductos lactíferos, un hallazgo común en los exámenes de mama al transcurrir la edad de la paciente.⁷ Aunque se pueden percibir en casos de dolor de mama cíclicos, es más frecuentemente correlacionado con dolor de mama no cíclico. Ciertas investigaciones recientes cuestionan la correlación entre una ectasia ductal y la mastitis.

§  Síndrome de ectasia ductal: en la literatura más antigua, este término se usaba como un sinónimo de mastitis no-puerperal con abscesos de mama recurrentes, flujo del pezón y posiblemente asociado también a condiciones fibroquísticas. Estudios recientes demuestran que la ectasia ductal se relaciona muy remotamente con los síntomas de la mastitis (inflamación, abscesos, etc). El uso de ectasia ductal y del síndrome de ectasia ductal es inconsistente en la literatura.

§  Metaplasia escamosa de ductos lactíferos: son células cuboidales de la capa epitelial de los conductos galactóferos que se han transformado en células epiteliales escamosas no queratinizadas (metaplasia). Presente en muchos casos de abscesos sub-areolares.

§  Absceso subareolar: abscesos por debajo o en proximidad con la areola, mayormente como resultado de galactoforitis.

§  Absceso retroareolar: abscesos más profundos (más cercanos a la caja torácica) que los abscesos sub-areolares y que el sistema de conductos galactóforos.

§  Inflamación periductal (o mastitis periductal): inflamación de tejido infiltrado que rodea los galactóforos, casi sinónimo con un absceso sub-areolar y puede ser que sea usado para describir a la mastitis de células plasmáticas.

§  Fístula: canales finos que drenan la cavidad de un absceso.

§  Enfermedad de Zuska: un absceso peri-areolar asociado con metaplasia escamosa de los galactóforos, relacionado por algunos autores con ciertos flujos del pezón.

Etiología y patogenia

Los casos clínicamente significativos se presentan con inflamaciones en los ductos galactóforos y el sistema lobulillar de la glándula mamaria—llamado galactoforitis—y en algunos casos con inflamación en los tejidos circunvecinos a la glándula.

La estasis o estancamiento secretor es la causa de las mastitis no-puerperales en un 80% de los casos. Las secreciones retenidas de esta manera pueden resultar infectadas o causar inflamación por mecanismos de daño a la composición del túbulo glandular o por fuga de líquido de dichos conductos. Las reacciones autoinmunes a estas secreciones pueden tener un factor causal en ciertos casos.

Cerca de un 25% de los pacientes tienen hiperprolactinemia. También se ha demostrado una co-incidencia significativa entre las entidades fibroquísticas y anomalías de la tiroides. Hasta un 50% de los pacientes tienen una hiperprolactinemia transitoria posiblemente causada por inflamación o el tratamiento de ella, mostrando reservas elevadas de prolactina.

La prolactina, el IGF-1 y el TSH, son factores sistémicos importantes en la galactopoiesis y, aunque su significado en la enfermedad secretora no se ha documentado aún, se ha encontrado que el mecanismo tanto de la galactopoiesis y la enfermedad secretora tienen una cercana relación.

La permeabilidad del epitelio de los conductos y de los alvéolos, es controlada principalmente por uniones finamente reguladas y puede que hayan errores en esa regulación que se asocien con la galactopoiesis y posiblemente con la enfermedad secretora. Estas uniones intercelulares tienen sus mecanismos de control en la periferia sistémica—prolactina,progesterona, glucocorticoides—así como locales—gradientes de presión, TGF-beta, balance osmótico.

El fumar cigarrillos, parece ser un factor importante en la etiología de la metaplasia escamosa de los ductos galactóforos, pues cerca del 90% de las pacientes son fumadoras. Las pacientes que fuman en el presente tienen el peor pronóstico y el mayor índice de recurrencia de abscesos.

Otros trastornos, como la acromegalia puede presentar síntomas similares a la mastitis no-puerperal. La diabetes y otras condiciones que suprimen el sistema inmune pueden ocasionar infecciones del seno y mastitis. Tales condiciones con frecuencia se presentan con inflamación de otros tejidos periféricos y infecciones poco comunes.

MASTOPATIA FIBROQUISTICA

La mastopatía fibroquística son una serie de cambios de tipo benigno que aparecen en las mamas

Otras denominaciones posibles son mastopatía benigna y enfermedad quística densa de las mamas

La OMS la prefiere denominarla displasia mamaria ya que tiene un significado más amplio que incluye procesos de tipo benigno y algunos potencialmente malignos

Generalmente el diagnóstico de mastopatía fibroquística se realiza tras un examen rutinario realizado por el médico que a la exploración palpa la presencia de nódulos o quistes que pueden estar acompañados o no de dolor.

El médico suele indicar la realización de una mamografía para confirmar el diagnóstico clínico

A menudo se practica también una ecografía de las mamas.

En algunos casos también está indicada la punción de algún quiste para aspirar su contenido y confirmar su benignidad.

En los casos ya diagnosticados es muy importante comparar las mamografías con las mamografías de los años anteriores. Por ello es importante siempre guardar, como mínimo, la última mamografía para poder realizar esta comparación y ver la evolución y los cambios si es que existen.

NEOPLASIAS DE LAS MAMAS

El cáncer de mama es el crecimiento desenfrenado de células malignas en el tejido mamario. Existen dos tipos principales de cáncer de mama, el carcinoma ductal-la más frecuente que comienza en los conductos que llevan leche desde la mama hasta el pezón y el carcinoma lobulillar que comienza en partes de las mamas, llamadas lobulillos, que producen la leche materna.

Los principales factores de riesgo de contraer cáncer de mama incluyen una edad avanzada, la primera menstruación a temprana edad, edad avanzada en el momento del primer parto o nunca haber dado a luz, antecedentes familiares de cáncer de mama, el hecho de consumir hormonas tales como estrógeno y progesterona, consumir licor y ser de raza blanca. Entre 5 a 10 % de los casos, el cáncer de mama es causado por mutaciones genéticas heredadas.

Para detectar el cáncer de mama, se utilizan diferentes pruebas como la mamografía, ultrasonido mamario con transductores de alta resolución (ecografia), una prueba de receptores de estrógeno y progesterona o imágenes por resonancia magnética. El diagnósticode cáncer de mama sólo puede adoptar el carácter de definitivo por medio de una biopsia mamaria. Es ideal hacer biopsias por punción o aspiración, con aguja fina, con pistola de corte, estos guiados por ultrasonido o resonancia o usar equipos de biopsia por corte y vacío, los cuales son capaces de retirar la lesión parcialmente o completamente, según el caso. Estos pueden ser guiados por estereotaxia (imagen mamografica guiada por coordenadas) o por ultrasonido. Si no es posible, se pueden hacer biopsias incisionales (retirar parte de la masa) o excisionales (retirar toda la masa), esto puede alterar el estadio del tumor. Mediante ultrasonido, hay nuevas técnicas que pueden sugerir malignidad, como el doppler, el 3D multicortes o la elastografia, pero todas deben ser evaluadas y solo se tendrá un diágnostico definitivo mediante un Biopsia. Obviamente, por todos los métodos de imagen, se tienen caracterizaciones de lo que puede ser un cáncer o no, para lo cual, se usa el método BI-RADS, para decidir la conducta según esa clasificación.

Del total de los carcinomas de mama, menos del 1 % ocurren en varones. El Día Internacional del Cáncer de Mama se celebra el 19 de octubre, tiene como objetivo sensibilizar a la población general acerca de la importancia que esta enfermedad tiene en el mundo industrializado.

El cáncer de mama es uno de los cánceres tumorales que se conoce desde antiguas épocas. La descripción más antigua del cáncer (aunque sin utilizar el término «cáncer») proviene de Egipto, del 1600 a. C. aproximadamente.

El papiro Edwin Smith describe 8 casos de tumores o úlceras del cáncer que fueron tratados con cauterización, con una herramienta llamada "la orquilla de fuego". El escrito dice sobre la enfermedad: «No existe tratamiento» cuando el tumor es sangrante, duro e infiltrante. A lo mínimo un caso descrito es de un hombre. También se hacen descripciones en el antiguo Egipto y en el papiro Ebers. Más recientemente Hipócrates describe varios casos y apunta que las pacientes con el cáncer extendido y profundo no deben ser tratadas pues viven por más tiempo.

El nombre de carcinoma hace referencia a la naturaleza epitelial de las células que se convierten en malignas. En realidad, en sentido estricto, los llamados carcinomas de mama son adenocarcinomas, ya que derivan de células de estirpe glandular (de glándulas de secreción externa). Sin embargo, las glándulas de secreción externa derivan de células de estirpe epitelial, de manera que el nombre de carcinoma que se aplica estos tumores suele aceptarse como correcto aunque no sea exacto. En casos verdaderamente raros hay cánceres escamosos de mama que podrían ser llamados más precisamente carcinomas. Estos tumores escamosos, verdaderos carcinomas estrictos, son consecuencia de la metaplasia de células de origen glandular.

Existen tumores malignos de mama que no son de estirpe glandular ni epitelial. Estos tumores, poco frecuentes, reciben otros nombres genéricos diferentes. son Los sarcomas producto de la transformación maligna de células del tejido conectivo de la mama. Losinfomas l derivan de los linfocitos, un tipo de glóbulos blancos que procede de los ganglios linfáticos. En general, los linfomas no son tumores raros, pero es raro que un linfoma tenga su lugar de origen en una mama y no en otras regiones del organismo.

En medicina el cáncer de mama se conoce con el nombre de carcinoma de mama. Es una neoplasia maligna que tiene su origen en la proliferación acelerada e incontrolada de células que tapizan, en 90% de los casos, el interior de los conductos que durante la lactancia, llevan la leche desde los acinos glandulares, donde se produce, hasta los conductos galactóforos, situados detrás de la areola y el pezón, donde se acumula en espera de salir al exterior. Este cáncer de mama se conoce como carcinoma ductal. En el 10% de los casos restantes el cáncer tiene su origen en los propios acinos glandulares y se le llama carcinoma lobulillar. El carcinoma ductal puede extenderse por el interior de la luz ductal e invadir el interior de los acinos en lo que se conoce como fenómeno de cancerización lobular.

El cáncer de mama ha sido clasificado en base a diferentes esquemas.

El estadio 4 se define como cáncer en etapa 'avanzada' y/o cáncer metastásico porque el cáncer se diseminó hasta otros órganos del cuerpo, con mayor frecuencia hasta los huesos, los pulmones, el hígado o el cerebro y se considera incurable.

La mayoría de los cánceres de mama derivan de la unidad ducto-lobulillar. Las células cancerígenas derivadas de otros tejidos se consideran infrecuentes en el cáncer de mama. El término «Carcinoma in situ» se refiere al tipo de cáncer que se encuentra confinado en la luz de los ductos o de los lobulillos glandulares, sin invadir los tejidos vecinos. Por su parte, el carcinoma invasivo prolifera en demasía hasta romper la llamada membrana basal y extenderse infiltrando los tejidos que rodean a los ductos y lobulillos mamarios, penetrando así el tejido circundante. Las células que se dividen más rápidamente tienen un peor pronóstico. Una forma de medir el crecimiento de células de un tumor es con la presencia de la proteína Ki67, que indica que la célula se encuentra en fase S de su desarrollo y también indica la susceptibilidad a ciertos tratamientos.

Existen múltiples tipos histológicos en el cáncer de mama. El carcinoma ductal es el subtipo más frecuente. El carcinoma lobulillar...