EXAMEN DEL TORAX
El examen físico del
tórax (en lo que se refiere al aparato respiratorio) se efectúa según la clásica secuencia INSPECCIÓN- PALPACIÓN-
PERCUSIÓN- AUSCULTACIÓN.
Nos basaremos en esta
secuencia para describir los aspectos sobresalientes en la práctica clínica del
examen torácico.
Es imprescindible
desvestir al individuo, por lo que se considera grave error efectuar cualquier maniobra
con la ropa puesta, por la alta chance de obtener falsa información en tal
condición.
INSPECCIÓN
Inicialmente, la actitud espontánea del
paciente puede brindar datos valiosos en cuanto al alivio o empeoramiento de
sus síntomas. La ortopnea es la
adopción de la posición de sentado (sedente) para el alivio de la disnea.
Causas de ortopnea: la más común (y
la primera a descartar) es la insuficiencia cardíaca izquierda. También el
alivio de la compresión abdominal en las distensiones abdominales severas, y en
algunas crisis respiratorias (asma, EPOC, etc.) en las que adoptar esa posición
permite una mejor posición funcional para los músculos accesorios de la
ventilación.
Dicha maniobra puede
complementarse inclusive apoyando los miembros superiores en la cama o las
rodillas (posición de trípode) o abrazándose a un almohadón. Si el individuo es
delgado y su flexibilidad lo permite (particularmente los niños) puede incluso
entrecruzar las piernas inclinándose hacia delante (posición de plegaria
mahometana). Los pacientes que padecen apnea
obstructiva del sueño (provocada por el cierre de la vía aérea superior por las
partes blandas de la faringe y la lengua cuando el individuo duerme) adoptan
dicha posición para lograr permeabilizar parcialmente la vía aérea.
El hallazgo inverso (es decir, la disnea
en posición vertical que alivia al acostarse) se denomina Platipnea.
Causas de platipnea: Shunts
intracardíacos o intrapulmonares que disminuyen su magnitud en dicha posición.
La
trepopnea representa lo mismo cuando la posición preferencial es en un
determinado decúbito lateral, empeorando al adoptar el opuesto.
Causas de trepopnea: Derrame
pleural masivo. Atelectasia pulmonar . Deformidades anatómicas severas. En
todas ellas, el paciente obtiene mejor ventilación expandiendo más el pulmón
sano al colocarlo en el plano superior.
Otro dato a evaluar lo constituye el
patrón ventilatorio del paciente.
Respiración normal: En
una inspiración normal, se expande el tórax por acción del diafragma.
Puede ser a predominio
costo-abdominal (que es lo más frecuente en hombres), costal (como ocurre en
mujeres o pacientes con distensión abdominal) o abdominal (cuando el paciente inmoviliza
el tórax por dolor). Al contraerse el diafragma durante la inspiración, el
abdomen se expande hacia adelante (para notarlo mejor conviene colocar una mano
sobre la región alta del abdomen). Como se sabe, un individuo sano en reposo
utiliza el diafragma como principal músculo inspiratorio, siendo la exhalación
un fenómeno pasivo. A medida que aumenta su requerimiento ventilatorio en
situaciones críticas, dicha demanda requiere del uso de sus músculos
accesorios, tanto inspiratorios (intercostales, trapecio,
esternocleidomastoideo, pectorales) como espiratorios (pared abdominal,
deltoides, intercostales, etc). Este trabajo muscular puede ser evidente ya a
la inspección o requerir de la palpación para ser descubierta.
Cuando su intensidad es
marcada, representa un esfuerzo excesivo que puede conducir al agotamiento o
fatiga muscular con riesgo de vida, constituyendo una verdadera urgencia médica.
Esta situación se denomina genéricamente “dificultad respiratoria” y además de
la disnea en reposo, se acompaña de aleteo nasal, y otros signos relacionados
al ejercicio intenso como sudoración profusa y sensación de calor. No configura
un diagnóstico específico de ninguna patología, ya que puede presentarse en un
sinnúmero de enfermedades respiratorias o de cualquier índole, sino que su
hallazgo apunta al enorme esfuerzo desarrollado por el paciente y el riesgo de
paro respiratorio por agotamiento de persistir tal condición.
Un signo característico de esfuerzo
inspiratorio está dado por el aumento exagerado de la presión negativa
inspiratoria, determinando la exageración de la depresión de las partes blandas
en los huecos o espacios entre los huesos de la caja torácica. Dicho signo se
denomina “tiraje”y puede aparecer localizado en el hueco supraclavicular, supraesternal
o en los espacios intercostales. El punto de mayor gravedad determina su
aparición en todos ellos simultáneamente (tiraje generalizado). Es más evidente
en individuos delgados o desnutridos.
Al aparecer la fatiga muscular, el
diafragma y la pared abdominal ya no se contraen, y la ventilación depende del
trabajo del resto de los músculos accesorios. El diafragma y la pared abdominal
son arrastrados pasivamente con las variaciones de presión en ambos tiempos del ciclo respiratorio,
invirtiéndose el sentido normal de su desplazamiento. Así, en la inspiración son
succionados hacia el tórax, y en la espiración empujados hacia adelante,
observándose en el individuo que la pared abdominal se mueve en sentido opuesto
a la parrilla costal. Comparando entonces el movimiento simultáneo del tórax y
el abdomen, ambos se desplazan en sentido inverso a semejanza de un balancín,
situación denominada “respiración paradojal”, signo que precede al paro
respiratorio por fatiga.
Existen otros tipos característicos de
patrones ventilatorios, siendo los principales:
- Patrón de Cheyne-Stokes o respiración periódica:
la frecuencia y el volumen respiratorio aumentan en forma progresiva hasta una
franca taquipnea , para ir decreciendo posteriormente hasta llegar a un lapso
de apnea de 20- 30 segundos, luego de lo cual el ciclo se reinicia nuevamente en
forma continua. Este patrón cíclico de
apnea-taquipnea se observa en la insuficiencia cardíaca crónica, y en algunas
lesiones del sistema nervioso central.
Apnea Taquipnea
- Respiración de Biot: Respiración que mantiene
cierto ritmo, pero interrumpido por períodos de apnea. Cuando la alteración es
más extrema, comprometiendo el ritmo y la amplitud, se llama respiración
atáxica. Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso
central.
- Respiración de Küssmaul: La amplitud y la
frecuencia ventilatoria se encuentran aumentadas con un ritmo regular y
sostenido, con una espiración de tipo resoplante y prolongada. Se observa en
las acidosis metabólicas como la cetoacidosis diabética o la insuficiencia
renal.
- Gasping o respiración agónica: el esfuerzo inspiratorio
es débil con escasa movilización de aire. Hay apertura bucal e hiperextensión
de la cabeza en cada movimiento. Ocurre inmediatamente antes del paro respiratorio
por cualquier causa o en los pacientes en agonía.
Cuando el observador
detecta solamente un aumento de la ventilación sin poder caracterizarla específicamente,
se denomina “hiperpnea” o más frecuentemente “hiperventilación”.
La movilidad
respiratoria abdominal es abolida cuando los músculos de su pared se contraen
en una posición fija permanente, como ocurre en las peritonitis por perforación
gástrica, en las que el intenso dolor por la irritación de la serosa peritoneal
determina la inmovilización de la pared abdominal por contractura,
caracterizada como “abdomen en tabla”.
A continuación, y
siempre que fuera posible, la inspección del tórax debería realizarse con el paciente
vertical, ya sea sentado o de pie, aun con la ayuda de un asistente.
PALPACIÓN
La palpación
del tórax, en lo referido al aparato respiratorio, consiste en aplicar el
sentido del tacto del observador con el paciente en actitud pasiva, o activa
cuando se le solicita alguna maniobra.
Referiremos
los principales hallazgos en este sentido.
- Enfisema subcutáneo: la crepitación del tejido celular
subcutáneo ocurre por la presencia de gas en su interior. La fuente más
frecuente de gas en dicho sitio es el aparato respiratorio, cuando existe un
punto de rotura que permite la salida del aire a presión que diseca el tejido
celular extendiéndose en un área proporcional al volumen de aire que se
introduce en él. El punto anatómico de la rotura puede estar a cualquier nivel
de la vía aérea. Así, las roturas laríngeas o traqueales traumáticas, las
fístulas bronquiales tuberculosas, la rotura de una bulla, o las heridas
penetrantes en el tórax (incluidas las
maniobras quirúrgicas) permiten el escape de aire que se dirige hacia las
porciones superiores del tórax y pueden extenderse hacia el cuello y la cara
provocando marcadas deformidades (o raramente compresión de estructuras) si la
brecha continúa abierta. El operador debe palpar toda el área y delimitarla con
tinta, a fin de precisar su crecimiento
o disminución.
Otra causa de enfisema subcutáneo es la presencia de
gérmenes productores de gas, determinando infecciones de piel y partes blandas
de extrema gravedad.
La
palpación de colecciones líquidas se caracteriza por la fluctuación digital.
Puede ser causada por hematomas o abscesos por fuera de la parrilla costal, o
bien por la horadación de la pared intercostal por un empiema pleural (empiema
necesitatis)
- Como se anticipara, la palpación también puede
descubrir la actividad de los músculos accesorios de la ventilación,
particularmente el esternocleidomastoideo y el deltoides.
La presencia
de fracturas costales se detecta clínicamente palpando puntualmente cada uno de
los arcos costales con provocación de dolor exquisito en el arco fracturado
(“one finger pain”) Si hubiera desplazamiento franco, además es posible palpar
el crujido costal y aun la presencia de un escalón óseo en el extremo
fracturario. Estas maniobras deben ser suaves ya que la intensidad del dolor es
máxima, como así también por el riesgo de perforar la pleura parietal o
visceral. Asimismo, en ancianos osteoporóticos o en pacientes con lesiones
óseas previas (metástasis, osteodistrofia renal, etc) se corre el riesgo de
provocar fracturas con esta maniobra.
EXPANSIÓN
La exploración de la expansión
torácica tiene por objeto detectar diferencias comparando ambos hemitórax ,
dado que en la inspiración el movimiento de los arcos costales amplía los
diámetros anteroposterior y transversal en forma simétrica. El examinador se
coloca en línea recta por detrás del paciente sentado, apoyando ambas manos
plenamente abarcando los arcos costales y dirigiendo los pulgares hacia la
línea media. En una inspiración profunda, el tórax de un adulto sano expande
ambos hemitórax en un rango variable 5 a 10 cm.
La maniobra se puede
repetir colocándose frente al paciente y colocando las manos en el reborde
costal con idéntica técnica. Esta
maniobra puede descubrir la falta de expansión suficiente en forma unilateral o
bilateral. No detecta anomalías leves, de modo que si el operador es capaz de
detectar la falta de expansión de uno o ambos hemitórax, es porque la lesión causal
es de gran magnitud. No obstante, severas patologías pleuropulmonares no son
detectadas por esta maniobra.
Causas de mala expansión
unilateral: Causas
de mala expansión bilateral
- Atelectasia
-Obesidad extrema
- Derrame pleural -Enfisema
pulmonar
- Dolor torácico
-Distensión abdominal extrema
- Fracturas costales
múltiples
-Quemadura extensa del tórax
- Deformidad
anatómica
-Fracturas costales bilaterales
- Neumotórax
-Enfermedades neuromusculares
- Embarazo avanzado
PERCUSIÓN
Al aplicar un golpe sobre cualquier
objeto, el sonido resultante dependerá de la Conformación del mismo. Los
objetos macizos generan un ruido seco y apagado (por ejemplo Mientras que los
que contienen aire dan un sonido con cierta resonancia .
La percusión del tórax se efectúa con la
técnica universal digito-digital, excepto en la columna vertebral donde se
percute con la técnica unimanual.
Los sonidos obtenidos se
caracterizan como:
- Sonoridad: el ruido es
grave y retumbante, como el golpe sobre el parche de un tambor. Corresponde a
la mayor parte del tórax, incluyendo el esternón y la columna vertebral. -
Matidez: seco y apagado, de corta
duración. Para conocerlo, el aprendiz puede percutir el muslo o la masa del
deltoides. Un punto intermedio entre sonoridad y matidez es la submatidez. - Timpanismo: sonido con cierto timbre
musical y resonante. Corresponde a grandes cavidades con aire. En general, el
cuerpo humano normal ofrece todas las variantes de los sonidos percutorios. El
carácter patológico está determinado porque el hallazgo no corresponde al sitio
explorado. Es decir, es normal la matidez en el muslo, pero es patológico
encontrarla en el espacio de Traube. Ese hecho también pone de manifiesto que
no hay excusas para desconocer los sonidos y la técnica de la percusión. La
maniobra se puede practicar en cualquier
parte y con cualquier asistente que cumpla el rol de paciente. La presencia de
las escápulas impide percutir sobre dichas áreas. Una maniobra que permite la
exploración parcial de la zona consiste en que el paciente cruce los brazos al
máximo posible.
La exploración
percutoria permite además delimitar la excursión pulmonar en las bases, es
decir, el área que es mate en la espiración profunda pero se torna sonora en la inspiración
profunda. Normalmente mide de 4 a 6 cm verticalmente.
Causas de matidez:
Atelectasia – Condensación – Derrame
pleural
Causas de hipersonoridad
o timpanismo:
Neumotórax – Neumotórax a tensión –
Enfisema – Relajación del parénquima pulmonar por compresión.
AUSCULTACIÓN
Aplicando el estetoscopio se pueden
escuchar los sonidos producidos por el paso del aire y por la voz.
El sonido del murmullo vesicular
corresponde al movimiento de aire hacia el parénquima pulmonar, y se percibe
mejor en inspiración profunda a través de la boca. Su hallazgo sugiere que el
bronquio es permeable y el pulmón recibe ventilación en la región
correspondiente. Es decir entonces que su ausencia implica la falta de
ventilación adecuada en dicha zona pulmonar.
Aplicando el instrumento sobre la
laringe, se percibe el sonido normal de la respiración glótica, audible en
ambos tiempos de la respiración. Si este mismo sonido es percibido sobre el
tórax, el hallazgo es patológico y constituye el soplo tubario o brónquico.
Los demás ruidos
patológicos se clasifican en diferentes formas de acuerdo con cada autor. Nos
limitaremos a aquellos de principal interés en la práctica general, remitiendo al estudiante a las fuentes
bibliográficas para ampliar el tema, como así también las teorías en cuanto a
la génesis de cada uno (ver al final)
Nuevamente, se insiste
en la necesidad de comparar simétricamente ambos hemitórax para destacar los
hallazgos en uno y otro lado. Se destaca
que para percibir los distintos fenómenos auscultatorios, la lesión originante
debe tener cierto tamaño, y estar en contacto con la pared torácica. Si se
interpusiera líquido (derrame pleural), aire (neumotórax) o una porción de
tejido pulmonar sano, se reduce o desaparece la chance de detectarlo.
Soplo tubario: característico de las
condensaciones pulmonares, que conducen con facilidad el sonido de la
respiración glótica hasta el tórax.
Soplo pleural: o soplo en E , cuando
hay relajación pulmonar por compresión, típica del límite superior de los
derrames pleurales.
Soplo anfórico: es el paso de aire
por una gran cavidad que es ventiladapor un bronquio permeable. Se lo puede
imitar soplando por el pico de una botella vacía.
Estertores o Rales secos: - Roncus (
similar al ronquido o ronroneo de un gato, en caso
de secreciones viscosas
u obstrucción en grandes vías aéreas)
- Sibilancias (silbido agudo audible en caso de obstrucción de vías
aéreas de menor calibre como en la crisis asmática o el EPOC).
Estertores o Rales húmedos : -Crepitantes: comparables a frotar un mechón
de cabello frente al oído, o a la apertura de una esponja húmeda. Corresponden a
la apertura de alveolos colapsados o llenos de líquido, como en la neumonía y
el edema pulmonar.
- Subcrepitantes: o de burbuja, por la
movilización de secreciones por el paso de aire en bronquios de pequeño tamaño.
Frote pleural: ruido de vaivén por
el frotamiento de las pleuras despulidas en las pleuritis de cualquier causa.
Frotando con firmeza dos dedos secos entre sí frente al oído se percibe un ruido
similar.
En el caso puntual de la obstrucción
de vía aérea a nivel laríngeo o traqueal, el paso del aire a través de un área
reducida produce el sonido conocido como estridor, de tono agudo y rudo. Se lo
puede imitar cerrando voluntariamente la glotis e inspirando
enérgicamente.
Si la obstrucción es aún
más severa, ocasionalmente el sonido semeja a una corneta (como las que el
público hace sonar en la tribuna en eventos deportivos), denominado cornaje. La
intensidad del mismo puede hacerlo audible aun sin usar estetoscopio, aunque en
casos leves suele ser necesario utilizarlo para detectarlo. Auscultación de la voz: del mismo
modo que al palparlas, las vibraciones pueden ser auscultadas con el
estetoscopio apoyado en el tórax. Normalmente sólo se percibe un sonido vibrante,
como el de una radio mal sintonizada, sin diferenciarse palabras
articuladas.
El paciente pronunciará
nuevamente “treinta y tres” o cualquier vocablo con varias sílabas.
Las anomalías
corresponden al aumento o disminución en la calidad de audición.
Cuando se facilita la
transmisión, el aumento de la percepción de la voz auscultada se clasifica en
tres grados, que representan simplemente tres grados distintos de la misma
alteración: - Broncofonía : es la audición de la voz auscultada en forma
intensa y por encima de lo normal, sin distinguirse palabras claras.
- Pectoriloquia: cuando
además de la acentuación de la intensidad, se puede distinguir claramente cada
palabra articulada, como si el paciente nos hablara por teléfono.
- Pectoriloquia áfona:
representa el punto máximo de transmisión vocal, en el que la calidad de la
audición es tan marcada que el examinador puede percibir las palabras dichas “en secreto” o “cuchicheadas” por el paciente,
como si estuviera susurrando al oído sin utilizar sus cuerdas vocales para
hablar.
Por el contrario, la
abolición de la voz auscultada tiene el mismo valor que su palpación, y reconoce
las mismas causas: derrame pleural, neumotórax y atelectasia.
Se remarca y se insiste
en:
- La necesidad de ensayar y
practicar las maniobras en forma reiterativa, hasta lograr
máxima destreza en su ejecución.
- Consultar la bibliografía
para ampliar conocimientos del tema.
DEFORMIDADES DEL TORAX
Las deformidades torácicas, también llamadas
malformaciones, constituyen un conjunto de irregularidades del desarrollo, en
el periodo intrauterino, de las estructuras que componen la pared torácica:
costillas, cartílagos costales y esternón.
Se describen múltiples malformaciones de las
cuales la mayoría son muy infrecuentes en su aparición, y por otra parte son
patrimonio y se diagnostican en el recién nacido. Éstas tienen poco interés
para lo que nos ocupa.
La patología malformativa más frecuente, que
se desarrolla en la niñez o en la pubertad y que llama la atención o preocupa,
es el pectus excavatum o pecho excavado (esternón hundido) y el pectus
carinatum o pecho en quilla o en forma de paloma buchona (esternón abultado),
que es exactamente lo contrario al anterior.
El
tórax en quilla se puede presentar como una anomalía aislada o asociada con
otros síndromes o trastornos genéticos. En esta condición el esternón protruye,
con una estrecha depresión a lo largo de los lados del tórax, lo cual le da a
éste una apariencia de arqueamiento similar al pecho de una paloma.
Las
personas con tórax en quilla generalmente desarrollan corazón y pulmones
normales, pero este defecto puede impedir que funcionen de manera óptima.
Existe alguna evidencia de que esta condición impide la espiración completa del
aire de los pulmones en los niños, quienes pueden tener una disminución en el
vigor, incluso si no la reconocen.
Aparte
de las posibles consecuencias fisiológicas, las deformidades en el tórax pueden
tener un impacto sicológico significativo. Algunos niños llevan una vida feliz
con este defecto; sin embargo, para otros la forma de su pecho puede bajar su
autoestima y confianza en sí mismos, posiblemente afectando sus relaciones con
los demás.
• Pectus Excavatum: es
una anomalía de los cartílagos que provoca un hundimiento o desplazamiento en
sentido posterior del esternón produciendo una disminución de la distancia
entre éste y la columna vertebral. Puede ser Simétrico o Asimétrico. En esta
última variedad, se produce una rotación del esternón en su eje sagital que en
la gran mayoría de los casos es hacia la derecha.
Pectus Carinatum: es una
anomalía caracterizada por la protrusión del esternón y/o de los cartílagos
costales en sentido anterior .hacia fuera de la parrilla costterior y
determinando una imagen del paciente en inspiración permanente, sobre todo en
los casos moderados o severos. La deformidad puede diferenciarse a su vez en
tres subtipos. Para esta división se tomó como referencia la línea
intermamaria.
Las malformaciones
congénitas de la pared torácica pueden clasificarse basándose en el sitio
anatómico que origina la enfermedad en: Cartilaginosas (Tipo I), Costales (Tipo
II), Condrocostales (Tipo III), Esternales .
(Tipo IV) y
Claviculoescapulares (Tipo V). Esta clasificación es práctica, útil
y simplifica la
terminología ya que engloba a todas las malformaciones existentes. El tipo I es
el más frecuente y está representado por el Pectus
Excavatum, el Pectus
Carinatum y las Dismorfias cartilaginosas. Menos del
30% de las
malformaciones requieren corrección quirúrgica. Las cirugías más frecuentes
corresponden a las malformaciones de Tipo I.
LESIONES DEL TORAX
Un traumatismo torácico es
una lesión grave en el tórax, bien sea por golpes contusos o por heridas penetrantes. El
traumatismo torácico es una causa frecuente de discapacidad y mortalidad significativa, la principal causa de
muerte después de un trauma físico a la cabeza y lesiones de la médula espinal.
Los
traumatismos torácicos pueden afectar a la pared ósea del tórax, la pleura y
los pulmones, el diafragma o el contenido del mediastino. Debido
a potenciales injurias anatómicas y funcionales de las costillas y de tejidos
blandos incluyendo el corazón,
pulmón o grandes vasos
sanguíneos, las lesiones torácicas son urgencias médicas que si no son tratadas rápida y
adecuadamente pueden dar como resultado la muerte. El traumatismo torácico
puede ser clasificado como contundente o penetrante. El trauma contuso y las
lesiones penetrantes tienen diferentes fisiopatologías y cursos clínicos.
Las
formas específicas de traumatismo de tórax incluyen:3
Lesiones en la pared
torácica
Contusiones o hematomas de la pared torácica
Fracturas de costilla
Tórax inestable
Fracturas esternales
Fracturas
de la clavícula la articulación del hombro
Lesión pulmonar (daño a
los pulmones) y las lesiones que impliquen el espacio pleural
Contusión pulmonar
Laceración pulmonar
Neumotórax
Hemotórax
Daño a las vías respiratorias
Desgarros
traqueo bronquiales
Lesión cardiaca
Taponamiento cardíaco
Contusión miocárdica
Lesiones de vasos sanguíneos
Rotura
traumática de aorta, lesión de aorta torácica
Lesiones a otras
estructuras en el tronco
Lesiones esofágicas (síndrome de Boerhaave)
Lesión del diafragma
El
traumatismo de tórax frecuentemente causa hipoxia tisular y acidosis con hipercapnia. La hipoxia tisular es consecuencia de un
inadecuado suministro de oxígeno a los tejidos causado por hipovolemia, los cambios en la ventilación-perfusión pulmonar
resultado de una contusión, hematoma, colapso alveolar, etc., así como cambios en la presión
intratorácica de un neumotórax, hemotórax, etc., lo que conlleva a una acidosis respiratoria causada
por una disminución de la ventilación y la acidosis suele ser secundaria al
metabolismo anaerobio de las células que no disponen del oxígeno suficiente,6 lo que resulta en una depresión del nivel
de consciencia. En estados más avanzados sin tratamiento se puede
instalar una acidosis metabólica causada
por hipoperfusión tisular y choque circulatorio.
A
menudo es difícil aislar un único mecanismo de la lesión, pero con fines
didácticos, se dividen para mejor entendimiento.
La
mecánica de una herida que causa neumotórax de tensión. A. El
aire entra en el pecho a través de la abertura en la pared torácica durante
la inspiración (a). El pulmón se
colapsa en el lado afectado (b), el aire pasa de los bronquios afectados. El aire entra en el bronquio del
pulmón colapsado (c), y pasa al pulmón intacto. El mediastino se corre
hacia el lado opuesto de la herida (d), y se produce hemotórax (e). B. Durante
la expiración, el aire
escapa a través de la herida (a). El pulmón colapsado se expande (b). El aire
pasa desde el lado no afectado hacia el pulmón lesionado y luego hacia la
tráquea (c). El mediastino se desplaza hacia el lado involucrado (d), y se
produce hemotórax .
Si
bien no es el mecanismo patogénico fundamental en los accidentes de tráfico, sí
desempeña un papel importante en los accidentes domésticos, laborales y
deportivos.7 En un traumatismo directo, se golpea el pecho con
un objeto en movimiento o bien va a estrellarse con una estructura fija. En
este caso, la pared torácica absorbe el impacto y la transmite a las vísceras. Además, en este tipo de trauma es común que la
persona, al darse cuenta de que el golpe se producirá, sin darse cuenta,
inspira y cierra la glotis, pudiendo causar unneumotórax. En el trauma directo ocurren lesiones
generalmente bien demarcadas sobre las costillas y, rara vez sobre el esternón, el corazón y los vasos sanguíneos torácicos.8
Trauma por compresión
Las
lesiones por compresión involucra un mecanismo relativamente común en los
deslizamientos de tierras, entre obreros de la construcción, excavaciones, etc.
Muestra lesiones más difusas en el pecho, mal definidas y, si la compresión es
prolongada, puede causar asfixia traumática, mostrando cianosis en el cuello y cara, así como hemorragia sub-conjuntival. En los niños, este mecanismo es de suma
importancia, ya que el pecho es más flexible, y puede causar una lesión de
vísceras torácicas con un mínimo daño aparente. En ciertas situaciones, la
lesión del parénquima pulmonar se ve facilitada por el paciente, cuando el
sujeto sostiene la respiración, el cierre de la glotis y la contratación de
los músculos del pecho, a fin de protegerse a sí mismo, pero
la presión pulmonar aumenta demasiado. En el momento de la colisión, la energía de la compresión hace que
la presión aumente aún más, causando la ruptura del parénquima pulmonar y bronquios con el resultante neumotórax.
Las
colisiones por desaceleración súbita se caracterizan por un proceso
inflamatorio en el pulmón y/o el corazón en el lugar del
impacto, causando hinchazón y la presencia de infiltrado linfo-monocitario.En este tipo de trauma, el
paciente tendrá dolor local, pero sin cambios en el momento del trauma. Después
de aproximadamente 24 horas, sin embargo, el paciente desarrollará atelectasias o un cuadro similar a la neumonía.En el corazón se produce, en general, disminución
de la fracción de eyección y
el cambio en la función cardíaca: insuficiencia cardíaca y arritmias importantes.
El
choque frontal u horizontal contra una barrera rígida, como en los accidentes
por automóvil, causa una rápida desaceleración de la cavidad torácica con la
continua circulación de los órganos intratorácicos siguiendo la ley de la inercia. Esto conduce a una fuerza de cizallamiento en los
puntos de fijación del cuerpo,causando la ruptura de la aorta justo
después de la salida de la arteria subclavia izquierda y el ligamento arterioso, que son
sus puntos de fijación. Incluso en momentos de grandes caídas, donde el
individuo está sentado o de pie, pueden ocurrir lesiones en la válvula aórtica.
En el momento de la diástole ventricular, cuando la
válvula está cerrada, se crea una inercia vertical que hace que el volumen de
sangre ejerza una gran fuerza sobre la válvula, provocando su ruptura.
Trauma penetrante
Es el
mecanismo más común traumas abiertos. Puede ser producidos criminal o
accidentalmente por armas de fuego, objetos afilados o
fragmentos de explosiones. Las lesiones por objetos rectos suelen cursar con un
trayecto previsible y una baja energía cinética. Por su
parte, las armas de fuego causan lesiones más tortuosas, irregulares, y por lo
tanto más graves y difíciles de tratar.
